株式会社 エー・パワー　宛
FAX : 04-2923-5234
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お名前				スペクトラフィルム注文書　兼　 スペクトラカメラ貸出申請書
お届け先住所： 〒				古物商許可番号 埼玉県公安委員会 第431090018257号
電話番号				プリンター・FAXのない方はメールでどうぞ！
FAX番号				info@doctor-and.com
E-MAIL				電話番号（携帯可）をお忘れなく！
ご注文の内容				発注日　　　　年　 　　月　 　　日
製品名	数量	税込希望小売価格	ｴｰﾊﾟﾜｰ 会員特価	適用
Image Softtoneフィルム	個	2,520円	2,520円	カメラレンタルご希望の場合は6本以上ご注文ください。
スペクトラカメラ	台	無料	.無料	1事業所当たり2台までとさせていただきます。 返却予定日：　　　年　　　月　　　日
同時注文（　　　　　　　　　　　　　　）	個	円	円
同時注文（　　　　　　　　　　　　　　）	個	円	円
合計	個	円	円	＊お取り置き期間はご注文後7日間です.
お支払方法（○で囲んでください）
（１）銀行振込				＊振込手数料はご負担ください。
□　三菱東京UFJ銀行　所沢支店	普通	2080865	口座名義	カ）エー　パワー（←ワンスペースです）
□　みずほ銀行 　　所沢支店	普通	1030748	口座名義	カ）エー．パワー（←下黒が入ります）