株式会社 エー・パワー 宛
FAX : 04-2923-5234
*この用紙をプリントアウトして上記FAX番号宛ご送信ください。
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| お名前 | エーパワー福袋2016注文書 | |||
| お届け先住所： 〒 |
 |
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| 電話番号 | PC・携帯をお持ちの方はメールでどうぞ！ | |||
| FAX番号 | info@doctor-and.com | |||
| 電話番号（携帯可）をお忘れなく！ | ||||
| ご注文の内容 | 発注日 年 月 日 | |||
| 製品名 | 数量 | 税込希望小売価格 | ｴｰﾊﾟﾜｰ 会員特価 |
適用 |
| エーパワー特製福袋2016 | 個 | 10,800円 | 10,800円 | お一人様3セットまで 完売御礼！ |
| 同時注文（ ） | 個 | 円 | 円 | |
| 同時注文（ ） | 個 | 円 | 円 | |
| 同時注文（ ） | 個 | 円 | 円 | |
| 合計 | 個 | 円 | 円 | ＊お取り置き期間はご注文後7日間です. |
| お支払方法（○で囲んでください） | ||||
| （１）銀行振込 | ＊振込手数料はご負担ください。 | |||
| □ 三菱東京UFJ銀行 所沢支店 | 普通 | 2080865 | 口座名義 | カ）エー パワー（←ワンスペースです） |
| □ みずほ銀行 所沢支店 | 普通 | 1030748 | 口座名義 | カ）エー．パワー（←下黒が入ります） |
| （２）代引 | ＊代引手数料（1万円未満：324円、1万円以上3万円未満：432円、3万円以上10万円未満：648円） |
| 送料について | ＊ご注文金額税込10,800円未満は送料を別途（税込540円）申し受けます。 |
| アンケート | このサイトを知ったのは？ □ 検索エンジン □ 雑誌（ ） □ 知人からの紹介 |
| 欲しいもの No.1 必須 |
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| 欲しいもの No.2 必須 |
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| 欲しいもの No.3 必須 |
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| いらないもの No.1 必須 |
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| いらないもの No.2 必須 |
|
| いらないもの No.3 必須 |
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| おことわり | ＊必ずしもご要望に応えられるわけではありません（35,700円以上商品は福袋2〜3個分で対応可能） |