株式会社 エー・パワー　宛
FAX : 04-2923-5234
*この用紙をプリントアウトして上記FAX番号宛ご送信ください。

お名前				トイカメラ定額給付金パック 専用注文書
お届け先住所： 〒
電話番号				PC・携帯をお持ちの方はメールでどうぞ！
FAX番号				info@doctor-and.com
E-MAIL				電話番号（携帯可）をお忘れなく！
ご注文の内容				発注日　　　　年　 　　月　 　　日
製品名	数量	税込希望小売価格	ｴｰﾊﾟﾜｰ 会員特価	適用
トイカメラ定額給付金パック	個	12,000円	12,000円
注文内訳（　　　　　　　　　　　　　　）	個	円
注文内訳（　　　　　　　　　　　　　　）	個	円
注文内訳（　　　　　　　　　　　　　　）	個	円
注文内訳（　　　　　　　　　　　　　　）	個	円
注文内訳（　　　　　　　　　　　　　　）	個	円
注文内訳（　　　　　　　　　　　　　　）	個	円
注文合計	個	円
オーバー分		円		18,000円を超える場合差額を記入してください
合計金額		円		12,000円にオーバー分を加算してください
購入特典写真映像用品年鑑2009		CD版	冊子版	欲しい方を○で囲んでください
お支払方法（○で囲んでください）				＊お取り置き期間はご注文後7日間です.
（１）銀行振込				＊振込手数料はご負担ください。
□　三菱東京UFJ銀行　所沢支店	普通	2080865	口座名義	カ）エー　パワー（←ワンスペースです）
□　みずほ銀行 　　所沢支店	普通	1030748	口座名義	カ）エー．パワー（←下黒が入ります）